Zolgensma: između zgražavanja i neumitne potrebe za spašavanjem života

Ljude je razbjesnila vijest da kompanija Novartis organizuje lutriju u kojoj dobitnici dobijaju terapiju Zolgensmom, jednim od najskupljih lijekova na tržištu (2022. je odobren i Hemgenix, koji košta 3.5 miliona dolara po dozi, pa je to posala najskuplja terapija). Naravno da je ovo degutatno, ali isto tako treba razumjeti da je kompanije htjela pokloniti jednokratnu terapiju nekome "ni po babi ni po stričevima". Kada bi Apple uradio nešto ovako, većina bi aplauidirala i sami se prijavili da osvoje. Ipak, ovdje su u pitanju ljudski životi, kvalitet života i što je najznačajniji - životi i kvalitet života djece. Od 2. januara 2020. godine, ljekari mogu predlagati pacijente za ovu lutriju. Kompanija ima namjeru nuditi 100 doza lijeka godišnje kroz ovu lutriju.

Zolgesmu je Evropska medicinska agencija odobrila 2020. 

Ono što je ipak najbolnije jeste činjenica šta će te porodice koje žele spasiti djecu proći: stavite se u kožu ovih ljudi načas - oni će u toku godine nekoliko puta stavljati ime svog djeteta na lutriju i pratiti izvlačenje, ako ne dobiju, radiće to ponovo i ponovo...zamislite sad tu tugu, stres, bol?

Ne ulazeći dalje u etičke implikacije ovakve akcije, ovdje ćemo pokušati raspraviti zašto je taj lijek zapravo toliko skup jer su se na vijest javili i ljudi koji ne razumiju tehnologiju lijeka i kritikovali samo cijenu lijeka, govoreći da je proizvođač mora spustiti te na stvarne načine kako će, mimo lutrije, Novartis i zdravstveni sistemi omogućiti ovu terapiju onima kojima je potrebna. 

Šta je Zolgensma?

U avgustu 2019. godine, američka Administracija za hranu i lijekove (Food and drug Administration/FDA) odobrila je gensku terapiju Zolgensma za rijetku nasljednu bolest, spinalnu muskularnu atrofiju. Cijena lijeka je nešto više od  2.1 miliona američkih dolara. Trenutno je lijek u proceduri odobravanja za Evropu i Japan.

Ovu terapiju je razvio AveXis, pod-kompanija Novartisa, i trenutno je najskuplja terapija na svijetu. Donedavno je jedna druga terapija, lijek Kymriah , također proizvođača Novartis, sa cijenom od oko pola miliona američkih dolara, bio najskuplji lijek. Poslije se pojavio jedan lijek za spinalnu mišićnu atrofiju, Spinraza, kompanije Biogen, koji također ima vrlo visoku cijenu, ali nižu od Zolgensma: Spinraza košta oko $750 000.

Mnogi smatraju cijene ovakvih terapija bezobrazno visokim i nehumanim dajući ih kao primjer onoga što se kolokvijalno naziva „farmakomafija“ – pojavom da se  farmaceutska industrija pokušava bezobzirno bogatiti na lijekovima. Nažalost, ove cijene jesu neprihvatljive, mnogima nedostižne i vrlo je jasno da će moći koristiti ili samo vrlo bogatoj eliti ili će cijena nečijeg života biti zapečaćena uzimanjem hipoteka i kredita. Nažalost, istina je i da su cijene ovakvih tipova terapija odraz onoga što je uloženo u razvoj i ispitivanje efikasnosti i sigurnosti lijeka te da još dugo vremena neće biti dostupne po nižoj cijeni.

Šta je Zolgensma?

Onasemnogene abeparvovec,  koja će se prodavati pod komercijalnim nazivom Zolgensma, cilja na mutaciju gena SMN1 (skraćenica od survival motor neuron 1) koja izaziva jedan od oblika nasljednog poremećaja iz klase atrofija spinalnih mišića. Gen SMN1, na hromosomu 5, odgovoran je za sintezu proteina potrebnog za preživljavanje motornih neruona. Bolest dovodi do gubitka motornih neurona – onih koji provode impuls od mozga do udova tj. skeletnih mišića udova – i do gubitka mišića. Neki oblici ove bolesti su izazvani mutacijama na SMN2 genu.

Bolest se obično dijagnosticira u ranom djetinjstvu i često je kobna, usljed respiratornih komplikacija. Literatura navodi četiri oblika bolesti, od kojih se tri ispoljavaju u ranoj dobi od svega nekoliko mjeseci. Oko 30% pacijenata umire prije navršene 25.-te godine života. Zolgensma je namijenjena upravo za terapiju jednog od pedijatrijskih oblika bolesti.

Kod djece sa ovom bolešću javljaju se poteškoće pri sisanju, gutanju, disanju, hipotonija i smetnje u razvoju. Bolest je rijetka, s obzirom da se većina oblika spinalne muskularne atrofije nasljeđuje autosomalno recesivno. Ovo jednostavno znači da je potrebno da se jave mutacije koje nose bolest na oba gena, na oba hromosoma, koliko ih imamo, da bi se bolest ispoljila. Oni koji imaju samo jednu mutiranu verziju su nosioci mutacije, ali neće imati bolest.

Zolgensma je terapija izmjene mutirane verzije gena SMN1 pomoću virusnog vektora. Suštinski, radi se o terapiji editovanja genoma u kontrolisanim uslovima. Izmjena oštećenog, mutiranog gena, radi se nakon rođenja, a ne prije začeća na embrionalnim linijama ćelija. Time ovo nije metoda stvaranja „dizajniranih beba“, nego terapija uklanjanja i zamjene gena koji dovodi do bolesti zdravom, nemutiranom verijom gena.

AAV9 viralni vektor kojim se ispravna verzija gena dovodi u ćelije organizma pogođenog mutacijom, zapravo je jedan tip adeno-asociranog virusa koji sadrži SMN1 transgen i potrebne promotore gena, tj. sekvence koje će pomoći da taj gen bude aktivan i vrši svoju funkciju.

Zolgensma se daje intravenoznim injekcijama, a popratna terapija su kortikosteroidi. Uobičajene nuspojave terapije su mučnina i povećana produkcija enzima jetre, a može dovesti do oštećenja jetre, smanjenja broja trombocita (krvne pločice, neophodne za zgrušavanje krvi) i do srčanih problema.

Radi se o jednokratnoj terapiji, odnosno, njen učinak ne bi bilo potrebno ponavljati.

Novartis je ponudio opciju plaćanja terapije na rate u toku od 5 godina, a iznos jedne rate je 425 000 američkih dolara.

Razvoj ovakvih terapija, u osvit ere genskih terapija, izuzetno je skup. Znanje i materijal uloženi da bi se nešto ovako dobilo vape za povratom uloženih sredstava, a ako se uračuna da se radi o rijetkoj bolesti, jasno je da je jedna od najlakših opcija povrata investicije vrtoglavo visoka cijena lijeka.

Ono što ne treba zanemariti prilikom priče o Zolgensmi, jeste i to da su klinička ispitivanja obavljena zapravo na vrlo malom uzorku. Jasno je kako nije jednostavno naći dovoljno pacijenata za ispitivanje ovakvog lijeka, te da ovdje ne možemo govoriti o značajnim uzorcima.

Određivanje cijene lijeka

U jednoj od faza ispitivanja, 2 pacijenta u dobi od 2 do 5 godina su nakon terapije imali za 5.9 bodova veći rezultat na Hammersmith Functional Motor Scale-Expanded, kojom se procjenjuju fizičke sposobnosti djece sa spinalnom muskularnom atrofijom. Do ovog poboljšanja je u prosjeku dolazilo otprilike 9 mjeseci nakom primanje terapije Zolgensma. Prije ovog ispitivanja bilo je još nekoliko, na nešto većem broju pacijenata i sa obećavajućim rezultatima.

Međutim, cijenu lijeka ne određuje samo ono što je uloženo u njegov razvoj. Određuje ga i to šta se sve moglo kupiti s resursima uloženim u tehnologiju, kao i to koliko on poboljšava život potencijalnog pacijenta. Drugim riječima, mora se porediti sa alternativom i time koliko bi ta alternativa poboljšala život pacijenta i koštala.

U slučaju spinalne muskularne atrofije, to je već spomenuti lijek Spinraza. Međutim, onda treba staviti oba lijeka na tas i izmjeriti stvarnu efikasnost: Spinraza nije jednokratna terapija. Prema proračunima iz ove godine, prva doza Spinraze  košta $750 000, a svaka sljedeća $375 000.

To znači da je cijena ovog lijeka u toku 10 godina $4 125 000. Prema tome, jednokratna Zolgensma ispada dvostruko jeftinija od Spinraze na 10 godina. Međutim, također treba znati da za neke pacijente Spinraza neće biti opcija, a za druge možda Zolgensma, odnosno, ove terapije nisu baš zamjenljive i alternativa jedna drugoj u praksi.

Međutim, farmaceutske kompanije nisu u poziciji da same tek tako nametnu cijenu lijeka. Niz konsultativnih tijela – neprofitnih organizacija, stručnjaka i državnih institucija-  uključeno je u proces donošenja ove odluke. Jedna od institucija koja se bave analizom i procjenom visine zdravstvene zaštite i lijekova je i američna neprofitna organizacija Institut za kliničke i ekonomske preglede (Institute for Clinical and Economic Review/ICER).

ICER je procijenio dokaze iz Faze III kliničkog ispitivanje Zolgensme kako bi izračunao isplativost lijeka. Cijena Zolgensma na temelju vrijednosti procijenjena je na između 1,2 miliona i 2,1 miliona dolara po liječenju, s obzirom na prag isplativosti od $100 000 do $150 000 po dobivenoj godini života i poboljšanja života pacijenta.

Dakle, kako onda obezbijediti taj novac za tako vrijednu terapiju? 

Ono što se dešava sa ovako skupim lijekovima poput Spinraze, Zolgensme i Kymriah, jeste da zdravstveni sistemi i osiguravajuće kompanije moraju stvoriti legitiman i pošten sistem. Odnosno, to bi značilo da porodica treba platiti samo neki minimalni udio, participaciju ili čak ni to, a da sve ostalo ili sve ide preko zdravstvenog osiguranja.  To može biti kroz, primjerice, fondove za liječenje rijetkih bolesti ili drugačije.

Recimo, već u susjednoj Hrvatskoj, lijek Spinraza je dostupan svima onima kojima je potreban i terapije ide na teret sredstava HZZO, čak i za pacijente starije od 18 godina i one na respiratoru. Naravno, da se ovo dogodilo u Hrvatskoj, bilo je potrebno mnogo protesta, pritisaka, ali se dogodilo. 

Lijek je jedino odobrila amrička FDA i zbog male velicine ispitanika (68) sledecih 25 godina se svaki pacijent u SAD mora pratiti. Pacijenti koji dobiju lijek preko lutrije ne podliježu tom praćenju niti bilo kakvom drugom praćenju jer lijek nije registrovan. Ovo  je u suštini marketinški potez, s ciljem da se izvrši pritisak da se što prije registruje lijek, ali nije etički jer zaobilazi regulatorne agencije. Jednom kada i druge agencije, primjerice ona evropska, odobre Zolgensmu, lijek će se moći normalno nabaviti, a osobe koje ga uzmu biće praćene po standarima tih agencija. Još o ovoj lutriji možete pročitati na The Guardian. 

Lutrije nisu način da se dođe do ovakvih terapija, ali u društvu gdje se novac za terapije  skuplja preko dobrotvornih telefona, činjenica da ovakvi lijekovi moraju biti na teret sredstava institucija  zdravstvenih osiguranja, jednostavno i ne prolazi kroz glavu. Ljutnja na vlastiti sistem koji ljude ostavlja bespomoćnima kada se nešto dogodi, projicirala se na ljutnju prema farmaceutskoj kompaniji, jer mnogo se bolje osjećamo kada udarimo po kompanijama, nego kada kritikujemo sistem koji nije funkcionalan i koji usljed svoje korupcije ne pruža građanima zaštitu. 



Ovaj tekst je prvobitno objavljen na Glas Amerike, ali u drugačijoj formi. Prva dva pasusa i posljednji pasusi su dodani naknadno u ovoj verziji, nakon vijesti o lutriji za lijek.