Bolesti protiv kojih se vakcinišemo: tetanus - klinička slika i zaštita

Kada sam bila mala, roditelji su me često upozoravali da se ne približavam i ne diram bodljikave, često zarđale metalne ograde na selima, jer se mogu povrijediti i dobiti tetanus. Tetanus je akutna, nezarazna i fatalna bolest koju izaziva anaerobna bakterija Clostridium tetani. Čak i male i naizgled površinske i neuočljive rane mogu voditi infekciji tetanusom, ako u ozlijeđenom tkivu nema dovoljni kisika. Zato je itekako preporučljivo nakon povreda primiti antitetanus vakcinu.

Smatra se da je prvi tetanus opisao veliki Hipokrat u 5. vijeku prije nove ere, dok su uzrok bolesti demisitifovali 1884. godine Antonio Carle i Giorgio Rattone sa Univerziteta u Torinu.

Tetanus se obično povezuje sa zarđalim metalnim površinama. Međutim, rđa sama po sebi ne izaziva tetanus, ali gruba, neravna površina pruža veliku površinu za ovu bakteriju. Također, tetanus možemo dobiti nakon ujeda neke životinje (pas, divlje životinje). Ovisnici o heroinu, naročito oni koji se "bodu" su također veoma ugrožena populacija jer heroin može biti kontaminiran tetanusom, a već sama upotreba igle predstavlja dodatni rizik, s obzirom da bakterija može postojati na koži i dijeljenjem igle može dospjeti i u krvotok. Čak i opekotine, zbog oštećenja kože te ubodi i ugrizi insekata mogu izazvati tetanus, a rjeđe i dentalne infekcije i hirurški zahvati.

Međutim, ova vakcina, premda spašava na hiljade života dnevno, također je na udaru antivakcinalnog (antiveks, antivaks) pokreta. Jedna od tvrdnji zagovornika ovog pokreta koji se protivi davanju vakcina jeste da je upravo antitetanus vakcina krunski dokaz nedjelotvornosti vakcinacije i imunizacije. Naime, preležana bolest ne rezultuje stvaranjem imuniteta, pa se vakcinacije moraju ponavljati i moraju se davati boosteri u toku perioda razvoja djeteta te ćemo, svaki put kada odemo ljekaru nakon konstatovane povrede, primiti antitetanus.

Da bismo razumjeli zbog čega je situacija sa tetanusom ovako komplikovana, moramo shvatiti da ono što šteti našem organizmu prilikom infekcije Clostridium tetani nije toliko sama bakterija (inače gram-pozitivna, sporogena bakterija iz porodice Clostridiaceae), koliko egzotoksin koji stvara ova bakterija i ispušta ga u vanjsku sredinu. A vanjska sredina je - naš organizam. 

Glavni egzotoksin kojeg proizvodi C. tetani jeste tetanospazmin (od riječi "tetanus" i "spazam" - grč) koji je neurotoksin, vezije se za krajeve neurona i glavni je uzrok stravičnih grčeva koji su glavna klinička slika tetanusa. Drugi toksin kojeg proizvodi ova bakterija jeste tetanolizin, a to je hemolitički toksin, što znači da uništava krvne stanice. 

Klinička slika

Na svu sreću, mladi ljekar danas nemaju često priliku vidjeti kako izgleda klinička slika tetanusa. A izgleda tako da vam se zaledi krv u žilama. Tetanus podrazumijeva tešku agoniju.

Tetanus se još zove i "zli grč" zbog toga što bolest karakterišu jaki grčevi (spazmi) mišića, tzv. opisthotonus, koji mogu rezultirati čak i lomljenjem kostiju. Drugi simptomi su groznica, temperatura, znojenje, ubrzan rad srca i visok krvni pritisak. Oko 10% infekcija može imati tragičan ishod tj. vjerovatnoća smrtnog ishoda je oko 10-11% Potrebni su mjeseci za oporavak. Prema izvještaju iz 2016.godine objavljenom u časopisu Lancet, 2015. je bilo oko 209 000 slučajeva tetanusa i oko 59 000 smrtnih slučajeva izazvanih ovom bolešću, daleko više nego ovih 10% iz procjene. Međutim, ovaj izvještaj iz 2016. znači i znatno smanjenje učestalosti infekcije u odnosu na 1990. kada je zabilježeno preko 300 000 slučajeva tetanusa...sve to zahvaljujući povećanju stnadarda primarne zdravstvene njege. Vjerovatnoća smrtnog ishoda je duplo veća (20-22%) kod nevakcinisanih, djece i starijih lica. 

Period inkubacije je tipično od 3 do 21 dan, ali nekad može proći duže. Ipak, najčešće iznosi 8 dana, a kod neonatalnog tetanusa 7 dana. 

Bolest praktično "zaključava vilicu" ("lock-jaw") i to je prvi simptom bolesti: oboljeli ima stisnutu vilicu, ne može govoriti nego "cijedi riječi. Oba pojava je poznata kao trizmus. Zatim dolazi do kočenja vrata i rigidnosti ostalih mišića, sve praćeno jakom boli. Karakterističan je zakrivljen položaj tijela, sa kičmom izvijenom prema nazad. 

Komplikacije, osim lomljenja kostiju i oštećenja mišića mogu biiti i infekcije drugiim uzročnicima, embolija, sepsa, spazme mišića koji kontrolišu disanje.

Tetanus se javlja u nekoliko formi - kao lokalizovani, generalizovani, neonatalni i cefalični tetanus (nakon povreda glavenog regiona: povrede lobanje, oka, ekstrakcija zuba). Generalizovani tetanus predstavlja oko 80% slučajeva tetanusa. Neonatalni oblik se javlja kod novorođenčadi, ali vakcinisana majka pasivnim imunitetom štiti bebu od obolijevanja. Rizik za obolijevanje se povećava ukoliko je majka nevakcinisana. Neonatalni tetanus je 1998. godine bio uzrok 14% smrti novorođenčadi u svijetu. 

Liječenje i prevencija

Kod tetanusa se primjenjuje kombinacija tetanus antitoksina, koji u principu predstavlja imunoglobuline koji reakgije na antigene (toksin) tetanusa i DTP vakcina, a u terapiji se primjenjuju sredsva koja relaksiraju mišiće i tako ublažavaju mišićne grčeve.  U vakcini se nalazi toksikoid tetanusa. 

Međutim, tetanus je bolest kod koje je najbolje liječenje prevencija. Kako se radi o bakteriji i to prije svega o toksinu koji bakterija proitvodi, tako je i imunizacija na tetanus nešto drugačija i imunitiet ne stičemo za duži vremenski period. Međutim, s obzirom da djea u igri češće mogu dobiti infekciju nego odrasli, zaštita trovalentnom vakcinom (difterija, veliki kašalj i tetanus - DTP) je najbolji način da zaštitimo djecu od ove opake bolesti. 

1998. godine u Ugandi je registrovan 3433 slučajeva neonatalnog tetanusa, od čega je 2403 imalo smrtni ishod. Međutim, Uganda je 2011. godine proglašena zemljom koja je, zahvaljujući prevenciji, iskorijenila ovaj oblik tetanusa. Zašto mi ne možemo biti Uganda?

Imunizacija toksoidom tetanusa jedan je od najdjelotvornijih preventivnih postupaka. Nakon završene imunizacije, kao i nakon postekspozicijskog cijepljenja toksoidom tetanusa zbog obrade rane, docjepljivanje poticajnom injekcijom od 0,5 ml toksoida tetanusa svakih 10 godina osigurava održavanje zaštitne razine antitijela protiv tetanusa. Niz od četiri doze za primarnu imunizaciju protiv tetanusa, prema kalendaru imunizacije, nakon čega slijedi docjepljivanje svakih 10 godina s adsorbiranim toksoidom, bolje je od primjene antitoksina, odnosno  imunoglobulina nakon ozljede. Tetanusni toksoid postoji kao samostalan pripravak ili u kombinaciji s difteričnim toksoidom, i to u dozi za odrasle (Td) i za djecu (DT), ili može biti kombiniran s cjepivom protiv difterije i pertusisa (DTP). 

Zbog prevencije maternalnog i neonatalnog tetanusa potrebno je da se trudnice vakcinišu toksikoidom, koji je potvrđen kao siguran za upotrebu u toku trudnoće te čak i kod imunokompromitovanih lica, kao što su pacineti koji imaju HIV. Oko 25 do 85% ljudi koji prime ovu vakcinu dobije blago crvenilo na mjestu davanja vakcine. Manje od 10% može nakon vakcinacije dobiti blažu groznicu i grčeve. 1 od 100 000 ljudi može imati reakcije alegijskog tipa na ovu vakcinu. Izvor za ove podatke možete naću ovdje/WHO. 

Vakcina protiv tetanusa nalazi se na listi esencijalnih lijekova i medicinskih potrepština Svjetske zdravstvene organizacije.