Tromboza nakon AstraZeneca vakcine: šta znamo?

Za veliku većinu ljudi COVID-19 vakcine su sigurne i efikasne. Po život opasne pojave, osim anafilaktičke reakcije na neku komponentu vakcina, nisu primijećene u kliničkim studijama, međutim, kada se krenulo s masovnom COVID-19  imunizacijom, došlo je do pojave rijetkih slučajeva tromboze kod malog broja ljudi u poređenju s brojem administriranih doza.

 Pod lupom javnosti je COVID-19 AstraZeneca/Oxford vakcina Vaxzevria koja je jedna od najvećih uzdanica da se epidemija stavi pod kontrolu, jer se radi o vakcini koja nije skupa, i ne treba ultrahladni lanac. Međutim, slučajevi tromboze i nedovoljno dobra komunikacija vezano za ovu vakcinu, dovela je do narušavanja povjerenja, što je veliki problem i u kampanji vakcinacije.

AstraZeneca/Oxford vakcina je bazirana na adenovirusnom vektoru zasnovanom na virusu koji inicira čimpanze, a rekombiniran je tako da sadrži genetičku poruku za sintezu Spike proteina virusa SARS-CoV-2.

EMA, Evropska agencija za lijekove, održala je press-konferenciju  gdje su oprezno rekli kako specifične i rijetke tromboze trebaju biti navedene kao moguća rijetka nuspojava nakon administracije AstraZeneca vakcine. Također, iz EMA su naglasili kako je korist od ove vakcine znatno premašuje rizik ove nuspojave te da ovo liči na heparin-inducirane trombocitopenije.

Registrovana su 62 slučaja cerebralne venske sinusne tromboze (CVST) i 24 slučaja tromboze splanhničkih vena (SVT) zabilježenih u EU bazi podataka o sigurnosti lijekova (EudraVigilance) od 22. marta 2021. godine, od kojih je 18 imalo smrtni ishod. Treba naglasiti da ne mora svaka ovakva tromboza imati smrtni ishod i da je bitno na vrijeme prepoznati simptome. EMA savjetuje da osobe koje su primile ovu vakcinu trebaju odmah potražiti liječničku pomoć ako imaju sljedeće simptome: otežano disanje, bol u prsima, oteklina u nozi, bolove u trbuhu, neurološke simptome, koji uključuju jake i trajne glavobolje ili zamagljen vid te ako primijete pojavu sitnih mrlja ispod kože izvan mjesta injekcije.

Ova pojava je izgleda nešto  češća kod mlađih žena, ali je nedovoljno specifična raspodjela po faktorima pa EMA nije dala preporuku kontraindicirati ovu vakcinu za neke skupine ljudi - već samo dala upozorenje da se radi o mogućoj vrlo rijetkoj nuspojavi i listu simptoma zbog kojih bi ljudi trebali potražiti pomoć ljekara.

„Ugrušci u sinusima blokiraju protok krvi iz mozga prema srcu zbog čega predstavljaju po život opasno stanje. U općoj populaciji se javljaju vrlo rijetko, prema prvotnim analizama u oko 2-5 slučajeva na milijun ljudi godišnje, a prema novijim analizama, primjenom modernih slikovnih metoda snimanja mozga primijećena je veća incidencija od 15.7 slučajeva na milijun ljudi godišnje“, objašnjava za Glas Amerike imunolog dr. Zlatko Trobonjača s Medicinskog fakulteta Univerziteta u Rijeci.

Nakon primjene AstraZeneca cjepiva, prema podacima samo iz Njemačke primijećen je ukupno 31 slučaj na 2.7 miliona vakcinisanih prvom i  oko 767 000 drugom dozom, što čini ukupno 3.467 miliona isporučenih doza i učestalost ovog poremećaja od 9 na milion ili 0.9 na 100 000 isporučenih cijepnih doza. Iz njemačkog primjera, gdje je od 31 zabilježenih slučajeva tromboze nakon vakcinacije bilo 4 smrtna slučaja, vidimo da je rizik smrtnog ishoda još manji: oko 1 na milion. Ovi smrtni ishodi su uglavnom posljedica prekasnog prepoznavanja stanja. Dakle, nije tačno da, čak i da dođe do te nuspojave dolazi i do smrti i zapravo su jako male šanse smrtnog ishoda. Dapače, let avionom duži od 4 sata, pretilost i uzimanje oralnih kontraceptiva u većoj mjeri povećavaju rizik za trombozu, ali to je većini ljudi prihvatljiv rizik, jer se o tome ne izvještava u mjeri u kojoj se izvještava o vakcinama, i niti je bilo koja od ovih pojava praćena nezapamćenom infodemijom i brojnim teorijama zavjera. Dodatno, AstraZeneca vakcina nam je nova, slobodno se može reći da imaju najslabiju ili nikakvu strategiju predstavljanja i kriznu komunikaciju, i stoga nam sve oko nje predstavlja nešto na šta velika većina ljudi reaguje s oprezom.

Nizozemska je objavila izvještaj o 5 slučajeva tromboze i trombocitopenija, posebno kod žena između 25 i 65 godina, 7-10 dana nakon cijepljenja AstraZeneca cjepivom i o tome obavijestila EMA. To je pet slučajeva na otprilike 400 000 doza cjepiva, što znači da je veoma rijetko, ali u skladu s podacima koji se pojavljuju u mnogim zemljama. U Nizozemskoj su na osnovu ovih podataka počeli da, bar dok se situacija ne razjasni, ne daju ovo cjepivo mlađim od 60 godina, a slično se dogodilo i u Kanadi. Evropski regulator još nije dao smjernice da li ovu vakcinu trebaju izbjegavati osobe, naročito žene mlađe od 60 godina ili osobe s istorijom tromboza i trombocitopenija. Međutim, njemačka zdravstvena tijela su već odlučila da ovu vakcinu ne daju mlađima od 60 godina, dok je Ujedinjeno Kraljevstvo napravilo nešto uže izuzeće – da se ova vakcina ne daje mlađima od 30 godina.

Skupina naučnika predvođena njemačkim stručnjakom za zgrušavanje krvi Andreasom Greinacherom sa Sveučilišta u Greifswaldu kaže da vrlo neobična kombinacija simptoma - rašireni krvni ugrušci i nizak broj trombocita, ponekad s krvarenjem - sliči rijetkoj nuspojavi heparina koji razrjeđuje krv, nazvanog heparin- inducirana trombocitopenija (HIT). Ova grupa je iznijela neke svoje zaključke u radu u NEJM) i to je jedan od prvih radova koji su se dotakli ovog problema. Prema njima, postoji poveznost AstraZeeneca vakcine s protrombotičkim događajima. Ova grupa naučnika je čak preložila test na ovaj poremećaj i način na koji se tretira. Ukoliko se povezanost AstraZeneca cjepiva s ovim neželjenim događajima-reakcijama pokaže kao tačna, to će sigurno imati posljedice po ovu vakcinu i proces imunizacije uopšte, jer je AstraZeneca Vaxzevria cjepivo jedan od aduta WHO u suzbijanju pandemije COVID-19. EU i COVAX sistem su ovisni o ovom cjepivu: sama EU je kupila oko 400 miliona doza.

Jedna grupa osoba koje su primile cjepivo AstraZeneca zaista odudara: incidencija nešto veća kod mladih žena i uopće žena reproduktivne dobi, do otprilike 55 godina. Moglo bi se spekulirati o povećanom rizuku uslje uzimanja oralne kontracepcije ili zbog nekog drugog hormonalnog faktora, ali još nije sasvim jasan mehanizam heparin-inducirane trombocitopenije vezano za AstraZeneca vakcinu. U spomenutom radu naročita pažnja je obraćena na fenomen 9 bolesnika od kojih je 8 žena, srednje dobi 36 godina (22-49) s trombozom koja je započela 4 do 16 dana nakon cijepljenja. 7 bolesnika imalo je cerebralno-vensku trombozu (CVT), 1 plućnu emboliju i 1 trombozu splanhničkih vena i CVT, dok su 4 pacijenta umrla.

„U općoj populaciji, nevezano za cijepljenje, tromboza venskih sinusa glave nešto je učestalija u žena, dok su nakon cijepljenja AZ cjepivom poremećajem bile zahvaćene mahom žene u reproduktivnom razdoblju, što je upućivalo na povezanost sa ženskim spolnim hormonima estrogenima ili uzimanjem estrogena u svrhu kontracepcije ili hormonske nadomjesne terapije. Iako je poremećaj u vakcinacijskoj kampanji očigledno vrlo rijedak, procjena regulatornih agencija za lijekove nekoliko zemalja bila je da se cjepivo ne upotrebljava u osoba mlađih od 55/60 ili 65 godina“, govori dr. Trobonjača.

„Na temelju preprinta rada skupine znanstvenika sa Medicinskog sveučilišta iz Greifswalda,  čini se da radi o postvakcinacijskom poremećaju hemostaze (zaustavljanja krvarenja) koji je vrlo sličan tzv. heparinom induciranoj trombocitopeniji (HIT). Taj je, pak, poremećaj izuzetno rijetka komplikacija primjene heparina koji se u inače medicini koristi za liječenje pojava prekomjernog zgrušavanja krvi, iako se u organizmu kao endogena tvar mogu naći i heparin i heparinu slične tvari koje služe za različite, uglavnom antimikrobne funkcije“,  osvrće se na ra njemačkih naučnika dr. Trobonjača. Ljudi koji uzimaju heparin imaju rizik HIT reakcije u oko 0.1 do 0.8%, dok je taj rizik po vakcinaciji znatno niži, oko 0.001%.

„Trombociti koji u začetku zgrušavanja krvi, da bi blokirali ovo neželjeno antikoagulacijsko djelovanje heparina, luče tvari poput pozitivno nabijene bjelančevine  trombocitnog faktora 4 (TF4) koji veže negativno nabijeni heparin i neutralizira ga. Protiv ovog kompleksa heparin-TF4 neki ljudi stvaraju antitijela u svojevrsnoj autoimunoj reakciji“, objašnjava mehanizam putem kojeg dolazi do heparin-inducirane trombocitopenije dr. Trobonjača.

Greinacher već ima i termin za ovu potencijalnu i rijetku nuspojavu: on to naziva sindrom protrombotičke imunološke trombocitopenije izazvane cjepivom (vaccine-induced prothrombotic immune thrombocytopenia - VIPIT).

„Nastali imuni kompleksi između antitijela i heparin-TF4 kompleksa vežu se na trombocite, aktiviraju ih i izazivaju stvaranje ugrušaka krvi, i čini se da AstraZeneca cjepivo izuzetno rijetko može inducirati stvaranje protutijela protiv TF4 i poticati aktivaciju trombocita“, nastavlja dr. Trobonjača. Ovo vjerojatno nisu protutijela protiv S-proteina jer bi se u tom slučaju slična pojava mogla primijetiti i u primjeni cjepiva drugih proizvođača koja kodiraju za isti taj protein, kakva se Johnson&Johnson, ali i mRNA cjepiva poput Pfizer.

„Kao mogućnost preostaje križna reakcija protutijela koja se eventualno stvaraju protiv antigena čimpanzinog adenovirusnog vektora sa trombocitnim faktorom 4, tim više što slične neželjene pojave cijepljenja nisu primijećene u primjeni cjepiva drugih proizvođača koji koriste humane adenovirusne vektore. Također, postoji mogućnost da AZ cjepivo ponekad inducira i jako lučenje endogenog heparina iz bazofilnih granulocita i mastocita, njegovo vezanje na TF4, stvaranje protutijela protiv heparin-TF4 kompleksa i aktivaciju trombocita. Postoje i druga moguća objašnjenja ove pojave, no u svakom slučaju u narednom razdoblju istraživanja će pokazati o čemu se točno radi, kako modificirati pripravak da se izbjegnu neželjeni učinci, pa da se ovo inače izuzetno kvalitetno cjepivo nastavi upotrebljavati u borbi protiv epidemije“, govori dr. Trobonjača.

Kada se radi o vakcinama i lijekovima uvijek treba da imamo na umu da postoji jedna doza rizika. Stvar je u vaganju između koristi i rizika pa ako korist premašuje rizik, tada to medicinsko sredstvo ima opravdanost korištenja. Takođe, stvar je dozvoljenoj i prihvatljivoj stopi rizika - ona je uvijek minorna u odnosu na korist. Ako neko ima utvrđenu trombofiliju, vjerovatno bi trebao potražiti savjet ljekara vezano za primanje ove vakcine.

Ljudi su obično loši u procjeni koristi i rizika. Mali rizik od pojave tromboze se većini običnih ljudi čini kao gora opcija nego da dobiju COVID-19 i razviju tešku kliničku sliku. Još važnije, treba imati na umu da COVID-19 sa sobom također nosi rizik tromboze, i to znatno veći od onog kod AstraZeneca vakcine. Ipak, sama pomisao da im se nakon vakcinacije, odnosno pokušaja da se zaštite, može dogoditi nešto ovako, izaziva kod ljudi strah. Također, tu ne pomaže ni činjenica da se oko vakcinacije osoba morala aktivno uključiti, odabrati da se vakciniše, dok kod infekcije ne biramo da li ćemo biti zaraženi, osim ako se ponašamo neodgovorno i neoprezno. Svjesno donosimo odluku da se vakcinišemo ili da uzmemo neki lijek koji može izazvati slične nuspojave (da ne pominjemo stilove života, hranu, piće, upotrebu cigareta) što može izazvati neko stanje, dok se zarazimo nenamjerno i tu je rizik mnogo, mnogo veći. Ljudi se nadaju da će ih zaobići bolest.

Veza između ovih specifičnih tromboza i vakcine AstraZeneca još nije jasno potvrđena, ali i ako se potvrdi, onda kada se potvrdi, treba jasno običnim ljudima objasniti odnos rizika i koristi i transparentno komunicirati o ovakvim pojavama. Ono što sad znamo jeste da je znatno veća mogućnost lošeg ishoda ako se ne vakcinišemo nego mogućnost lošeg ishoda ako se vakcinišemo. 

Acetilsalicilna kiselina i COVID-19 vakcinacija:

Stručnjaci hematolozi i imunolozi ne savjetuju uzimanje aspirina i sličnih lijekova (generički lijekovi na bazi acetilsalicilne kiseline) jer to čak može biti opasno. Tromboza nakon vakcinacije je izgleda rijetka autoimuna reakcija nalik na HIT preko PF4 receptora i potpuno drugačije se događa nego mehanizam na koji djeluje aspirin/andol i slični lijekovi. EMA nije dala preporuku da se ljude stavlja na acetilsalicilnu kiselinu (aktivna tvar u aspirinu/andolu) jer teško da pomaže u prevenciji rijetkih vrsta tromboza.

Međutim, osobe koje inače uzimaju ASA terapiju (bilo koji lijek s aktivnom tvari acetilsalicilnom kiselinom) radi sprječavanja stvaranja ugrušaka i smanjenja rizika od srčanog ili moždanog udara trebaju svakako nastaviti sa svojom terapijom iako su primili vakcinu protiv COVID-19.

Ovaj tekst je originalno privo objavljen na Glas Amerike, a potom i dopunjen novim informacijama i republikovan na QoS.